医保目录调整：第三方评估成利器

2017年可谓是卫生技术评估的爆发年。这一评估工具，先后在国家医保乙类药物目录调整、创新药物价格谈判、国家高值医用耗材谈判得以运用。

复旦大学公共卫生学院副院长、国家卫生计生委卫生技术评估重点实验室主任陈英耀告诉健康点记者，今年，国家医保目录准入谈判，首次引入卫生技术评估、药物经济学理念，鼓励采用经济学评价方法，测算药品进入国家目录后的预期支付标准，并将销量增加状况作出定量预测，实现了从“专家定性评价”到“证据为基础的定量评价”的重要改变。

这场时隔八年重新修订的国家医保目录，被众多跨国药企、本土药企视为创新药纳入国家医保支付范围、扩大临床使用覆盖面的重大机遇。中山大学药学院医药经济研究所宣建伟教授探讨了本轮价格谈判的规则，无不凸显“基于价值”的理念——

2017年3月底，国家医保对选中的45个药品厂商发出了谈判邀请函，询问厂商是否愿意参与医保谈判，最终44个厂商同意参与。医保对相关产品发出了“药品谈判相关资料报送函”，其中“临床价值”和“经济价值”是报送清单中的重中之重。其中，临床价值评估药品是否具有临床创新性，是否能更好满足病人现未满足的临床需求；经济价值侧重评估该药品的性价比，以及医保基金纳入该药品后的承受能力。

在报送清单中，医保要求企业提交国际比价情况（含美国、日本、英国、中国台湾、香港、加拿大、德国、法国、澳大利亚等国家地区），近几年该产品在我国所有省份的实际中标价，以及已经进入地方医保目录的产品的支付价格。

“这种企业自主报送材料、先行提交谈判价格意向，医保部门进行摸底的模式，借鉴了NICE（英国国立健康与临床优化研究所）模式。”宣建伟说。后者正是通过英国国会立法授权，建立的第三方卫生技术评估机构。

随着医药卫生体制改革不断深化，卫生技术评估从一项项研究课题，进入主流政策的视野。2016年10月，国家卫计委联合科技部等五部委联合印发了《关于全面推进卫生与健康科技创新的指导意见》，提出建立卫生技术评估体系，制定卫生技术评估实施意见，发展循证医学，加强卫生与健康技术评估。

同期，五部委印发了《关于加强卫生与健康科技成果转移转化工作的指导意见》，建设卫生技术评估体系。提出建立若干国家级卫生技术评估中心，加强卫生技术评估机构和队伍建设。构建适应医疗、卫生、科研等各类机构需求和卫生与健康产品、高新与适宜技术等不同科技成果类型的评估方法。

宣建伟表示，医保目录调整更新的期限可能缩短，并逐步建立动态调整机制，这对有较高临床价值的新药是重大利好。药企在开发多适应症产品时，要考虑不同适应症的上市顺序与医保准入的关系。

他预计，中国医保目录价格谈判，还处在1.0阶段，未来不排除引入创新模式：

（1）风险分担协议模式，医保管理部门允许适当放宽价格上限，但药企需要分担上市后的疗效风险。

（2）疗效保证机制，药企事先承诺疗效，医保管理部门按年对实际疗效进行评估，“不好用就要退钱”。

（3）总量控制模式：超过事先测算的药物使用量，所产生出来的额外利润，需要返还给国家医保基金。